최근 수술 고위험군 환자의 고주파절제술은 보험약관상 ‘수술’에 해당한다는 결정이 나왔다.
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 4일 수술 고위험군인 환자가 갑상선결절 치료를 위해 시행한 고주파절제술은 보험약관에서 정한 ‘수술’에 해당된다고 보고 보험회사는 피보험자에게 수술보험금을 지급하라고 결정했다.
한국소비자원에 따르면, A씨(여·60세)는 지난 2016년 5월 좌측 갑상선결절로 고주파절제술을 받은 후 수술보험금 300만원을 지급받았다. 이후 8월 우측 갑상선결절로 재수술을 받은 뒤 수술보험금을 청구하자, 보험회사는 보험약관상 고주파절제술은 ‘수술’에 해당하지 않아 보험금을 지급할 수 없으나 분쟁 예방 차원에서 해당 수술까지만 보험금 300만원을 지급하겠다고 했다.
이에 외과적 절제술이 어려운 협심증을 앓고 있어 향후 추가적인 고주파절제술을 받아야 하는 A씨는 수술보험금을 계속 지급해 줄 것을 요구했다.
그러나 보험회사는 갑상선결절에 대한 고주파절제술이 보험약관에서 ‘수술’로 정의한 ‘생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 적제(특정 부위를 잘라 들어내 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것’에 해당하지 않아 보험금을 지급할 수 없다고 재차 주장했다.
이에 대해 소비자분쟁조정위원회는 A씨는 수술 고위험군 환자로, 고주파절제술이 해당 환자에게 보편적인 치료법인 점, 수술의 정의가 명시되지 않은 보험은 이미 판례에 따라 고주파절제술을 넓은 의미의 수술로 보아 보험금을 지급하고 있는 점 등을 들어 A씨의 고주파절제술이 보험약관에서 정한 수술보험금 지급대상에 포함된다고 보았다.
소비자분쟁조정위원회 관계자는 “그동안 보험회사가 보험약관에 ‘절단’이나 ‘적제’와 같은 ‘수술’의 정의가 명시된 경우 고주파절제술과 같은 대안적 수술은 무조건 수술보험금 지급을 거절하는 관행이 있었다”며 “이번 조정결정이 사실상 외과적 수술이 어렵고 대안적 수술만 가능한 환자라면 해당 수술도 넓은 의미의 ‘수술’로 보아 보험금을 지급해야 한다고 결정한 첫 사례다”고 전했다.
[Queen 전해영 기자]
