실손보험에 가입한 후 도수치료 같은 비급여 항목을 집중적으로 이용하는 과다 의료이용자는 보험료를 최대 4배 내게 된다. 반면 비급여 보험금 청구를 거의 하지 않는 대다수 가입자의 보험료는 5% 할인된다. 앞서 출시된 1~3세대 실손보험료보다 10~70% 낮은 수준이다. 가입자 자기부담률은 현행 10~20%에서 20~30%로 높아진다.
금융위원회는 이같은 보험료 차등제를 주요 내용으로 하는 4세대 실손의료보험 개편안을 마련했다고 9일 밝혔다. 보험사들은 내년 7월 4세대 실손보험 상품을 출시할 예정이다. 다만 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 이후 3년이 경과한 2025년부터 적용하기로 했다.
실손보험은 지난해 말 약 3800만명이 가입한 제2의 국민건강보험으로 불리지만 일부의 과다한 의료서비스 이용이 대다수 가입자에게 전가돼 보험료 부담이 가중되고 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등의 문제점이 지적됐다.
4세대 실손보험은 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고 비급여 보험료 차등제를 도입한 게 특징이다.
현행 실손보험의 주계약은 급여항목과 비급여 항목으로 구성됐고 특약으로 도수치료나 비급여 주사, 비급여 MRI를 선택할 수 있게 돼 있다. 그러나 일부 가입자가 도수치료 등 비급여 항목을 집중적으로 이용해 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%까지 올라간 상황이다.
4세대 실손보험은 주계약에 급여만 포함하고 비급여 항목은 특약으로 빼 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다. 결국 비급여 항목의 보험금 청구를 많이 하는 가입자엔 보험료가 할증되고 보험금을 거의 청구하지 않는 가입자는 보험료를 할인받게 된다.
할인·할증 적용 단계는 5단계로 구성되는데 비급여 지급보험금이 전혀 없는 1등급은 보험료를 5% 할인받고, 300만원 이상인 5등급은 300% 할증되는 방식이다. 금융위는 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%인 반면 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대했다.
의료취약계층의 의료 접근성을 제한할 수 있기 때문에 국민건강보험법상 산정특례대상자나 노인장기요양보험법상 장기요양대상자(1~2등급 판정자)는 불가피한 의료이용자로 분류해 할증 적용에서 제외된다.
이런 상품 구조에 따라 4세대 실손 평균 보험료는 2017년 출시된 신(新)실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 이전 실손 대비 약 70% 정도 인하된다. 신 실손의 올해 보험료(4개 손보사 평균)는 평균 1만2184원인데 4세대 실손 보험료는 1만929원까지 내려갈 전망이다.
보장범위는 종전과 동일하게 대다수 질병·상해 치료비가 포함되는 수준으로 입원과 통원의 연간 보장 한도를 기존과 유사하게 1억원 수준으로 책정했다.
자기부담금과 통원 공제금액은 이전보다 높아진다. 현행 자기부담금은 급여 10~20%, 비급여 20%지만 4세대 실손에선 각각 20%, 30%로 상향된다. 통원 공제금액도 외래 1만~2만원, 처방 8000원에서 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 올라간다.
의료환경 변화 등에 시의적절하게 대응하기 위해 실손보험의 재가입주기도 15년에서 5년으로 단축된다. 동일 보험사의 실손의료보험에 재가입 시, 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못하게 보완책도 마련했다.
금융위는 내년 1월 보험업감독규정 개정안 규정변경을 예고하는 등 관련절차를 거쳐 7월부터 4세대 실손의료보험 상품이 출시되게 할 계획이다.
최대영 금융위 금융산업국장은 "우리 실손보험이 가진 근본적 문제를 반영해서 상품구조를 개편했다"며 "극히 일부의 의료서비스 과다 이용에 따라 통제 장치가 부족한 현행 비급여 의료문제를 차등제로 해결하고, 보험자 간 보험료 형평성 문제를 해결했다"고 설명했다.
[Queen 류정현 기자]
