보장범위와 한도는 종전과 동일하다. 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장 한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원·비급여 5000만원)으로 책정했다.

급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다. 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉 의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

의료 취약계층의 의료 접근성을 제한할 수 있어 국민건강보험법상 산정특례대상자나 노인장기요양보험법상 장기요양대상자(1~2등급 판정자)는 불가피한 의료이용자로 분류해 할증 적용에서 제외된다. 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령 시에는 '비급여 차등에 따른 할인' 과 '무사고 할인'을 중복으로 적용받을 수 있다.

의료환경 변화 등에 시의적절하게 대응하기 위해 실손보험의 재가입 주기도 15년에서 5년으로 단축된다. 보험계약자는 재가입 시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장된다.

기존 상품 가입자는 보장 종목 확대 등 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 4세대 실손으로 전환된다. 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 다만, 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 할 때에는 별도 전환 심사를 거쳐야 한다.

4세대 실손은 7월부터 10개 손해보험사와 5개 생명보험사에서 가입할 수 있다. 삼성화재, 현대해상, DB손보, 메리츠화재, KB손보, 농협손보, 흥국화재, 롯데손보, MG손보, 교보생명에서는 7월 1일부터, 한화손보와 한화생명, 흥국생명에선 8월1일부터 가입할 수 있다. 삼성생명은 7월22일, NH농협생명은 8월 이전에 출시한다는 계획이다.

다만 ABL생명과 동양생명은 실손보험 판매를 중단하기로 했다. 기존 계약은 4세대 실손으로 전환할 수 있다.

이에 대해 이동엽 금융위 보험과장은 "손해율이 올라가다 보니까 자본력이 떨어지거나 규모의 경제효과를 내서 사업비를 떨어뜨리는 데 어려운 중소형사의 시장 참여가 어려운 측면이 있다"고 설명했다.

금융위는 4세대 실손보험 출시 이후 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이뤄지도록 점검할 계획이다. 활용현황, 의료서비스 이용 동향 등을 모니터링해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등도 살펴볼 예정이다.

보건당국과의 협력체계도 강화해 과잉의료 방지 등으로 인해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력하기로 했다. 또한 비급여 진료비용 공개제도 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내강화도 병행한다.

[Queen 김정현 기자]