백내장 수술을 받은 환자에게 일률적으로 '입원치료'를 인정해서는 안된다는 대법원 판결이 나왔다. 실손보험 손해율 상승의 주범으로 꼽혀온 백내장 수술에 대해 대법원이 제동을 걸면서 유사 소송이 잇따라 제기될 것이란 관측이다. 지금까지 실손보험 가입자가 백내장 수술을 받은 경우 '입원치료'로 인정돼 왔다.
20일 법조계에 따르면 대법원 2부(주심 조재연 대법관)는 현대해상보험이 실손보험 가입자 A씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다. 심리불속행 기각이란 형사사건을 제외한 상고사건 가운데 상고이유에 관한 주장이 법이 규정한 특정한 사유를 포함하지 않으면 심리를 하지 않고 상고를 기각하는 것을 말한다.
A씨는 지난 2019년 8월9일 서울의 한 안과에서 '노년성 백내장' 진단을 받고 같은 달 16~17일 양일에 걸쳐 백내장 수술을 받았다. A씨는 현대해상보험에 △질병통원실손의료비(외래, 가입금액 25만원) △질병통원실손의료비(처방조제, 가입금액 5만원) △상해질병입원실손의료비(가입금액 5000만원) 등을 보장하는 보험에 가입한 상태였다.
사건의 쟁점은 A씨가 자신이 받은 백내장 수술이 '입원치료'에 해당해 '상해질병입원손실의료 보장'에 따라 입원의료비를 받을 수 있는지 여부다.
현대해상보험은 "입원비 보상은 질병으로 인한 입원치료를 전제하는 것"이라며 A씨가 받은 수술은 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당해 보험금을 지급하지 않는 수술이라 입원이 아닌 '통원치료'에 해당한다고 주장했다.
반면 A씨는 자신이 받은 수술이 '시력교정술'이 아니며 수술을 위해 양일에 걸쳐 하루씩 입원치료를 받았다고 주장했다.
1심은 입원치료가 인정된다고 판단하며 A씨의 손을 들어줬다. △담당의사가 입원해 수술 및 치료를 받도록 한 것을 보이는 점 △보험약관에서 정한 '입원'의 정의에서 보험사의 주장과 같이 6시간 이상 병원에 체류할 것을 요구하지 않은 점 등을 근거로 들었다.
반면 2심은 "A씨가 입원치료가 아닌 통원치료를 받았다고 보는 것이 옳다고 판단된다"며 판결을 뒤집었다. 보험약관상 '입원'에 해당 정의 규정, 대법원 판례 법리, 보건복지부의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시를 종합한 결과다.
2심은 "A씨의 증상, 진단 및 치료 내용, 행동 등을 종합하면 입원치료의 조건을 갖추지 못했다고 판단된다"고 밝혔다. A씨가 받은 수술이 2시간 정도 소요됐을 뿐이고, 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 없었는 점, A씨의 입·퇴원시간이 불명확한 점, 의료진이 A씨에게 시간대별로 구체적인 처치·관리를 했다고 인정할 만한 내용이 전혀 없는 점을 근거로 제시했다.
대법원도 원심의 판단에 문제가 없다고 보고 A씨의 상고를 기각하며 원심판결을 유지했다.
[Queen 김정현 기자]
