앞으로 경증질환으로 상급종합병원에서 외래진료를 받은 경우 원칙적으로 본인부담상한제 혜택을 받을 수 없다.
사무장병원, 면허대여약국 등 '불법 개설 요양기관'의 재산압류까지 소요되는 기간은 5개월에서 1개월로 단축된다.
보건복지부는 13일 이같은 내용의 '국민건강보험법 시행령 일부 개정령안'이 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.
개정 시행령은 오는 28일 시행 예정인 '국민건강보험법'에서 대통령령으로 위임한 사항을 정하는 한편 지난 2월 확정한 '건강보험 지속가능성 제고 방안'에 따른 후속 조치로 제도 개선·보완을 위해 마련됐다.
우선 내년부터 경증질환 상급종합병원 외래 적용 제외 등 본인부담 상한제가 합리화된다. 기존에는 경증질환으로 상급종합병원에서 초진으로 외래진료를 받은 경우에도 상한제를 적용해 본인부담금을 돌려줬다.
본인부담 상한제란 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 완화하기 위해 가입자가 부담한 1년간 본인 부담 금액이 보험료 구간별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과 금액은 국민건강보험공단에서 돌려주는 제도다.
그러나 환자에게 상급종합병원 이용 유인을 주는 것은 한정적 의료자원의 효율적 이용과 의료전달체계 개선 측면에서 부적절하다는 비판이 있었다.
개정 시행령은 경증질환의 상급종합병원 외래진료비를 원칙적으로 상한제 대상에서 제외하기로 했다.
다만 임신부, 6세 미만 영유아, 의약분업 예외 환자, 관련 법령에 따른 의료지원 대상자인 국가유공자에게는 예외적으로 본인부담 상한제를 적용받을 수 있게 했다.
기존 규정은 사회적 입원 최소화를 위해 120일 이상 요양병원에 장기 입원할 때 다른 진료 때보다 높은 상한액 기준을 마련하고 있다.
이를 소득 하위 50% 이하 가입자에게만 적용해 왔으나, 개정 시행령은 별도의 상한액 기준을 전체 가입자에 확대 적용한다.
아울러 소득 상위 30% 가입자의 본인 부담 상한액을 연평균 소득의 10% 수준으로 인상한다.
이밖에도 건강보험심사평가원이 수입 약제 및 치료재료 가격을 재평가할 때 관세청의 수입 원가 정보 등을 활용할 수 있도록 하는 등 이번 시행령 개정으로 건강보험 지속가능성 제고 방안 후속 조치가 이행됐다.
그동안 불법 기관의 부당이득을 되받기 위한 재산압류 절차에 평균 5개월 이상의 기간이 걸렸으나 앞으로는 이 기간이 1개월로 줄어든다.
불법 기관들의 부당이득 징수 금액은 평균 20억원을 상회하는 고액이었다. 기관 개설자가 뺏기고 싶지 않으니, 압류 절차 도중 재산을 처분하거나 은닉하는 사례가 잇따랐다.
따라서 이번 시행령에 '검사 기소로 불법 개설이 확인되고 대통령령으로 정한 사유가 있는 경우'에는 신속하게 불법 기관의 재산을 압류하기로 명시했다.
이와 함께 은닉재산 신고 시 포상금을 지급하는 등 불법 기관의 부당이득 징수 회피를 방지하기 위한 근거 규정이 '국민건강보험법'에 마련됐다.
그의 일환으로 개정 시행령은 법에서 위임한 △불법 개설 요양기관의 재산압류가 필요한 사유 △은닉재산 신고 시 포상금 지급기준(은닉재산 징수금의 5~30%, 20억원 이내) 등 세부 사항을 정했다.
이로써 검사 기소부터 재산압류까지 소요 기간이 1개월로 줄어 현재보다 신속하게 확보할 수 있게 됐다.
또한 징수 회피 목적으로 재산을 은닉·처분하지 않게 막고, 징수율을 높여 건강보험 재정의 건전성 확보에 기여할 것으로 복지부는 기대했다.
현재 건강보험료는 전전년도 또는 전년도 소득 기준으로 부과된다.
전전년도 또는 전년도 소득보다 현재 시점의 소득이 적은 경우, 현재 시점의 소득 기준으로 소득월액 또는 보험료 부과 점수 조정을 신청해 보험료를 감면받을 수 있다.
그런데 소득월액이나 보험료 부과점수 조정 이후에 소득이 발생하더라도 건보공단은 다음 연도에 국세청 과세자료를 얻을 때까지 이를 확인하기 어렵다는 문제가 있었다.
개정 시행령은 소득이 발생한 달의 익월 말일까지 소득 발생 사실과 금액을 공단에 신고할 기회를 부여하고 신고 기간 종료 이후부터 부과되는 보험료는 신고 소득을 반영한 채 재산정해서 부과하게 했다.
반면 소득 발생을 신고하지 않았을 때는 사후적으로 소득이 발생한 달부터 조정 금액으로 정산하기 때문에, 소득 발생 신고한 게 신고 안 한 것보다 사실상 1~2개월분의 보험료가 감면되는 이익이 생긴다.
한편, 보험료 체납에 대한 경각심을 높이기 위해 고액·상습 건강보험료 체납자 공개 인적 사항에 '업종·직업'을 추가한다.
이렇게 개정된 시행령은 오는 28일부터 시행하되 본인 부담 상한액의 산정 방법에 관한 개정 규정은 2023년 1월 1일 이후 실시한 진료부터 적용한다.
[Queen 김정현 기자]
