오는 9월 5일부터 7675개 의약품의 약값(약제 상한금액)이 인하된다. 주로 오리지널 의약품과 동일한 주성분으로 동등한 약효를 나타내는 '제네릭'(복제약) 의약품들이다.
보건복지부는 31일 '2023년 제16차 건강보험정책심의위원회(건정심)'을 열고 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) 등을 논의했다고 밝혔다.
◇기등재 의약품 재평가…복지부 "절감된 재정은 필수 약 보상에 활용"
우선 '기등재 의약품 상한금액(기준요건) 1차 재평가' 결과에 따라 9월 5일부터 1만6723개 품목 중 9048개 품목은 상한금액 유지, 7675개 품목은 상한금액을 인하하기로 했다.
이는 지난 2018년 발사르탄 성분 고혈압 약의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 2020년 7월 개편된 데 따른 후속조치다.
복지부는 "제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용해 의약품의 상한금액을 재평가했다"고 전했다.
제약사의 개발과 품질관리 노력에 따라 제네릭 등 의약품의 약가 보상체계가 다르게 적용되도록 기준요건 충족 여부와 동일제제 수에 따른 약가 차등제가 시행됐다.
기준요건은 자체 생물학적동등성시험 실시와 등록된 원료의약품 사용(DMF) 2개다. 허가 선착순으로 제네릭 20개까지 기준요건 2개를 모두 충족하면 특허만료 전 오리지널 의약품 대비 53.55% 가격을 유지할 수 있다.
오리지널 의약품 약가가 1000원이라면, 기준 2개를 충족한 제네릭 20개 이내 제품의 약가는 535.5원이 된다. 2개 기준 중 1개만 만족한 20개 이내 제네릭 약가는 535.5원의 85%인 455.2원이다.
만족 요건이 없는 20개 이내 제네릭 가격은 455.2원의 85% 수준인 386.9원이 된다. 21번째로 허가를 받은 제네릭은 최저가의 85%인 328.9원으로 약가가 정해진다.
복지부는 "이를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고, 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정"이라며 "약제비 지출 효율화로 건강보험 재정의 지속가능성을 높이겠다"고 덧붙였다.
약국 등의 혼란을 막기 위해 복지부는 대한약사회 등 관련 협회에 상한금액 인하 대상 의약품 목록을 사전에 공유했고, 약제급여목록표 고시를 오는 9월 1일 개정하고 시행일은 9월 5일로 유예했다.
◇위암 치료제 옵디보주 연간 본인부담 4300만원→215만원
이번 건정심을 통해 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제 '옵디보주(성분명 니볼루맙)'에 대한 요양급여 확대 등이 결정돼 건강보험이 신규 적용된다.
건강보험 대상은 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암에 병용요법으로 설정됐다.
그동안 진행성 또는 전이성 위암 환자는 비급여로 1인당 연간 투약비용 약 4300만원을 부담했으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 5% 적용하면 연간 투약비용을 215만원까지 절감한다.
이번 건정심에서는 지난 2019년 1월부터 시행된 일차의료 만성질환관리 시범사업의 개선방안도 보고됐다. 개선안은 올 12월부터 적용된다.
지속적인 만성질환관리 서비스를 제공하기 위해 첫회 수가를 하향 조정하고 지속 관리 수가를 상향 조정해 의원 참여를 이끈다.
환자에게는 인센티브(건강생활실천지원금)를 줘 스스로 고혈압, 당뇨병을 지속적으로 관리하도록 유도한다는 계획이다.
복지부는 "의원과 환자의 지속적인 질환관리를 유도해 동네의원 중심의 고혈압·당뇨병 환자관리 체계를 강화할 것이며 개선 시범사업을 운영한 후 전국으로 확대할 계획"이라고 설명했다.
◇내년 건강보험료율, 9월 이후에나 결정…인상 수준·동결 두고 논의
2024년도 건강보험료율(건보료율) 결정은 이번 건정심에서 이뤄지지 않았다. 인상 폭을 두고 이견이 좁혀지지 않았기 때문인데 9월 이후로 미뤄진 것은 2012년 이후 11년 만이다.
정부가 이미 내년 건보료율 인상률을 최소화하겠다고 밝힌 터라, 내년 인상 폭은 올해(1.49%)보다 낮을 것이라는 전망에 무게가 실린다.
정부는 지난 7월 4일 '하반기 경제정책 방향'을 발표하며 국민 부담과 건보 재정요건, 사회보험 부담률 등을 감안해 2024년 건강보험료율 인상을 최소화하는 방안을 검토하겠다고 밝힌 바 있다.
다만 건정심 위원들 사이에서는 인상폭을 어느 정도로 낮은 수준에 정할지, 동결할지 여부에 대해 이견이 있는 것으로 전해진다.
국민 부담 입장에서 건보료율은 낮을수록 좋아 보이지만 건보 재정에 부담이 된다. 건보 재정이 넉넉하지 않으면 국민 부담이 커지는 결과로도 이어진다.
최근 10여년간 건보료율 인상률은 2010년 4.9%, 2011년 5.9%, 2012년 2.8%, 2013년 1.6%, 2014년 1.7%, 2015년 1.35%, 2016년 0.9% 등 그 폭이 줄어들기는 했지만 꾸준히 상승해왔다.
2017년 한 번 동결됐고 2018년 2.04%, 2019년 3.49%, 2020년 3.2%, 2021년 1.89%, 2022년 1.49% 등 인상률이 오르내렸다.
[퀸 이주영 기자]
